Виды и программы медицинского страхования в рф

Описание страницы: виды и программы медицинского страхования в рф - 2020 от профессионалов для людей.

Медицинское страхование в России обязательное и добровольное — порядок заключения договора и оформления полиса

Государство готово предоставить бесплатную медицинскую помощь всем проживающим на его территории, при условии оформления соответствующего полиса. Договор или полис медицинского страхования в России обеспечивает равные права для получения медицинской и лекарственной помощи гражданам РФ и иностранцам. Эта система поможет сохранить жизнь и здоровье человеку.

Что такое медицинское страхование

Под медстрахованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья. Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств. Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно подпадать под один из зарегистрированных страховых случаев.

Виды медицинского страхования

Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:

Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.

Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.

Обязательное медицинское страхование в России

Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:

  1. Экстренное медицинское обслуживание.
  2. Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в условиях больницы, домашних условиях, дневного стационара. При возникновении необходимости оказания скорой медпомощи услуги предоставляются по праздникам и выходным дням.
  3. Помощь в стационаре при: патологиях беременности, абортах, родах, обострения хронических заболеваний, отравлениях, острых болезнях, травмах, требующих немедленной терапии, круглосуточного надсмотра.
  4. Медицинская помощь, требующая использование высоких технологий: комплекс услуг лечения и диагностики в условиях стационара с применением уникальных и сложных методик.
  5. Просветительная работа с населением. Проведение мероприятий санитарно-гигиенической направленности.

Система ОМС

  1. Застрахованные лица.
  2. Страхователи.
  3. Федеральный фонд.
  1. Территориальные фонды.
  2. Страховые медицинские организации.
  3. Медицинские организации.

Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры. Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи. Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС.

Схема работы

Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:

  1. В рамках ОМС денежные выплаты населению не производятся. Они идут на оплату медуслуг, которые предоставляет страховая медицина пациентам бесплатно. Денежные средства непосредственно поступают в систему лечебно-профилактических учреждений.
  2. Предусмотрена ограниченная компенсация только на медицинские расходы, которая не включает покрытие временной потери трудоспособности.
  3. Индивидуальный принцип заключается в том, что страховые взносы вносятся отдельно за каждого индивидуального страхователя, в отличие от семейного принципа, действующего за границами России.
  4. Выплата тарифов взносов осуществляется государством и работодателем. При этом государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы ОМС.

Территориальные программы

В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС). Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС. При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России.

Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта.

Договор ОМС

Обязанности застрахованного лица:

  1. Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
  2. Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
  3. Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
  4. Уведомлять страховую медорганизацию об изменении документов, удостоверяющих личность, место жительства на протяжении 1 месяца со дня, когда произошли изменения и не более.
  5. Выбирать другую страховую медорганизацию по новому месту жительства на протяжении 1 месяца и не более.

Обязанности медицинской страховой организации:

  1. Информировать в письменной форме застрахованное лицо на протяжении 3 рабочих дней с момента получения сведений о факте страхования и получения полиса ОМС из территориального фонда.
  2. Обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном настоящим федеральным законом.
  3. Предоставлять информацию застрахованному лицу о его правах и обязанностях.

Полис обязательного медицинского страхования

Документ об ОМС выдается страховой медорганизацией гражданину совершенно бесплатно. Также осуществляется страхование неработающих граждан. Получить документ можно самостоятельно или через своего представителя. Кому выдается полис ОМС и срок его действия:

  • Гражданам России – без ограничения срока действия.
  • Лицам, которые имеют право на получение медпомощи в соответствии с законом «О беженцах» – бумажный полис сроком до конца года, не превышая срок пребывания, который указанный в документах.
  • Временно пребывающим на территории России работникам государств-членов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия трудового договора, заключенного с работниками.
  • Временно проживающим на территории России гражданам других стран, лицам без гражданства – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия разрешения на временное проживание.
  • Временно пребывающим на территории России иностранным гражданам, которые относятся к категории членов Комиссии должностных лиц и работников органов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок исполнения соответствующих полномочий.
Читайте так же:  Акт согласования границ земельного участка с соседями

Добровольное медицинское страхование

Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:

  • стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
  • косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
  • лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
  • персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).

Для граждан России

Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения. Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона). Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.

Для иностранных граждан

Полис ДМС для иностранных граждан предоставляет гарантию оказания помощи на территории Российской Федерации, обусловленную договором. Этот документ необходим гражданам других стран для законного пребывания на территории России. Его оформление нужно начать в первый день пребывания в стране. С 2016 года введен штраф за отсутствие данного полиса у иностранных граждан. При этом иностранец получит медпомощь без полиса ДМС на территории России, если состояние его здоровья критическое, существует прямая угроза жизни.

При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Документ может оформить любая страховая компания с соответствующей лицензией. Стоимость полиса не является строго фиксированной. Сумма зависит от перечня медуслуг, которые он включает. Следует учесть место проживания иностранца. Кроме всего, если гражданин другой страны не владеет русским языком, необходимо позаботиться о том, чтобы выбранное учреждение имело медперсонал, который владеет одним из иностранных языков.

Еще существует отдельный вид страхования для мигрантов. Им преимущественно пользуются иностранцы из ближнего зарубежья. Этот документ необходим для пересечения границы с Россией и для законного трудоустройства. Зачастую полис ДМС для мигрантов имеет различия со стандартным договором ДМС. В него входит ограниченный набор услуг по низкой стоимости.

Медицинское страхование в Российской Федерации (стр. 1 из 8)

Глава 1. Медицинское страхование РФ

1.1. Система медицинского страхования

1.2. Добровольное медицинское страхование

1.3. Обязательное медицинское страхование

1.4. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

Глава 2. Специфика работы ТФОМС

2.1. Особенности формирования и использования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

2.2. Специфика взаимоотношений территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями и страховыми медицинскими организациями

Список используемой литературы

В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску. Так, например, во время царствования вавилонского царя Хаммурапи (годы правления : 1792-1750 г.г. до н. э. ), участники торговых караванов заключали между собой договор, в котором стороны соглашались совместно нести убытки, наступившие у кого-либо из участников каравана в результате ограбления, кражи или пропажи. Это не единственный пример. Соглашения о взаимном распределении убытков от кораблекрушения или от других опасностей, подстерегавших мореплавателей, заключали между собой купцы Финикии.

[1]

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ#S — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине — это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом. Тема медицинского страхования звучит злободневно, где говорят о серьезных просчетах и недостатках.в этой области. Поэтому тема данного исследования актуальна, т. к. в этой работе попытаемся охарактеризовать особенности медицинского страхования в РФ.Это и будет цель нашей работы.

[3]

В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

Читайте так же:  Пиф «биотехнологии» сбербанка

— выявить систему медицинского страхования в России;

— дать определение моделям медицинского страхования;

— выявить специфику формирования фондов и их расходования.

Объект исследования: медицинское страхование и его составляющие.

Предмет исследования: система медицинского страхования РФ.

Работа состоит из введения . двух глав, заключения, списка литературы и приложений.

Глава 1. Медицинское страхование РФ

1.1. Система медицинского страхования

Медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую ос­нову которой составляет финансирование из специ­альных страховых фондов. Величину страхового фонда и его не­обходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступ­ления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья чело­века, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и сте­пень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстанов­ка и т.д.)[14,169].

При медицинском страховании организационно закрепляет­ся статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финанси­рования лечебно-профилактической помощи. Система медицин­ского страхования предусматривает административно-хозяйст­венную самостоятельность лечебно-профилактических учрежде­ний, бездефицитность их финансирования и обеспечение соци­альных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как

экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с граж­данами (физические лица), либо с предприятиями, учреждения­ми и организациями (юридические лица, страхователи), меди­цинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объ­ектами здравоохранения (лечебно-профилактические учрежде­ния). Территориальные фонды медицинского страхования кон­тролируют объем и качество предоставляемой медицинской по­мощи населению[14,170].

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной терри­тории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Мест­ные органы власти выступают в качестве страхователей для не­работающей части населения, проживающего на этой террито­рии. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем в медицинском страховании пони­мают не столько появление заболевания, сколько сам факт ока­зания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной меди­цинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Ме­дицинское страхование проводится за счет отчисления от при­были предприятий или личных средств населения путем заклю­чения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страховате­лем и страховой медицинской организацией. Последняя обязу­ется организовать и финансировать предоставление застрахован­ному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обяза­тельного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское страхование носит всеоб­щий характер, где гарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помо­щи. Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму. Через добровольное медицинское страхование обеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью, и лица свободных профессий.

При добровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего меди­цинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Уч­редителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская органи­зация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицин­ской организацией реализуются через страховые взносы. По обя­зательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполне­ние программ медицинского страхования и обеспечивающих рен­табельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управ­ления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия доб­ровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страхо­вых взносов устанавливаются по соглашению сторон[14,180].

Медицинское страхование России

Медицинское страхование — Ваша надежная защита

Что главнее всего в человеческом бытии? Финансы, общественное положение, успех в бизнесе? Все достижения скромно прячутся, когда дело касается здоровья. А жизнь полна сюрпризов и неожиданностей, порой неприятных для нас.

  • Главная задача государства – обеспечить собственных граждан доступной медициной, защитить здоровье населения гарантированной помощью медиков.

В качестве гаранта и выступает страхование. Эта услуга дает любому человеку, проживающему в России, бесплатную заботу медиков, но в объеме, предусмотренном договором. В России разработаны следующие виды медицинского страхования, успешно, эффективно работающие с начала 1993 года.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

ОМС играет в жизни наших соотечественников важную роль. Любой человек хоть единожды, но приходил за помощью к медикам. Наличие полиса помогает совершать больничные променады бесплатно. Полис ОМС бесплатно могут получить:

  • Граждане РФ. Полис ОМС выдается всем, без исключения россиянам, независимо от места жительства. Срок действия страховки не ограничен.
  • Беженцы. Люди, имеющие статус «беженца» на все время пребывания в России получают полис ОМС (срок прописывается в документах при оформлении таких граждан).
  • Иностранцы, лица без гражданства. Полис выдают им на срок, который позволяет иностранным подданным находиться на территории России.
Видео удалено.
Читайте так же:  Является ли оплата взносов в фонд капитального ремонта обязательной
Видео (кликните для воспроизведения).

Обязательное медицинское страхование действует по всей РФ, при этом совершенно не имеет роли, являетесь ли вы работающим человеком или нет, какое финансовое положение имеете, где проживаете. Услуги на получение бесплатной медицинской помощи одинаковы для всех обладателей страховки.

Что дарит нам ценная бумага

Самое главное – это получение квалифицированной медицинской помощи в любом населенном пункте нашей страны, независимо от места регистрации. На этом «подарки» полиса не заканчиваются. Вы можете:

  1. Обратиться к медикам не только в государственные поликлиники, но и посетить частные клиники (если они по договору являются участниками программы ОМС).
  2. Гарантированно получить квалифицированную врачебную помощь в любом случае: от бытовых травм до попадания в чрезвычайные ситуации.

При этом платить взносы не нужно – бюджет ОМС формируется за счет отчислений организаций и предприятий. Недостатком такого медицинского страхования можно считать единственный факт: государственная страховка включает не все виды необходимых врачебных услуг, которые могут потребоваться.

А именно обязательное медицинское страхование предполагает бесплатную скорую, амбулаторную и поликлиническую помощь, включая следующие мероприятия:

  • Неотложные случаи: роды, опасные травмы, отравления.
  • Лечение больных с хроническими недугами в амбулаторных условиях (сюда не входит обеспечение лекарствами).
  • Восстановление здоровья стационарных больных с травмами, острыми заболеваниями.
  • Ведение беременности, родов, проведение абортов.
  • Оказание помощи на дому больным, которые не могут самостоятельно посещать поликлиники.
  • Проведение профилактических мероприятий с инвалидами, детьми, беременными, участниками войны, больными туберкулезом, онкологией, психическими недугами, после инфаркта и инсульта.
  • Оказание полной стоматологической помощи детям, студентам, беременным, многодетным матерям, ветеранам военных действий.
  • Выдача лекарств на условиях льготы (при наличии заболеваний, включенных в перечень льготного обслуживания).

С 2013 года в программу ОМС входит и плановая диспансеризация. Все обладатели медицинского страхования могут обратиться в местную поликлинику, где пройти полное обследование в рамках действующей программы.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Проще говоря, ДМС – платное дополнение к ОМС, которое значительно расширяет возможности обязательного страхования. Для его оформления нужно заглянуть в компанию-страховщика и заключить с ней договор, выбрав одну из нескольких различных программ ДМС:

  1. Базовая. Самый дешевый вариант, обеспечивающий консультации, осмотр лечение пациента. Также и выдачу больничного листа. Иногда в базовый ДМС включается стоматологическое лечение. Полис открывает перед вами все государственные, муниципальные клиники, где вас ждет особое почтение и уважение врачей.
  2. Расширенная. Помимо услуг по базовому медицинскому страхованию, владелец расширенной программы имеет право посещать всех нужных ему медицинских специалистов, работающих в области/республике, где прописан человек. Помимо этого обладатель расширенного полиса может получать бесплатное ежегодное санаторное лечение.
  3. Полная. При оформлении такой страховки придется потратиться (полное медицинское страхование в России является самым дорогим). Но зато владелец драгоценного документа будет получать бесплатно качественные медицинские услуги на всей российской территории (в некоторых случаях предусматривается и лечение за рубежом).

Компания-страховщик покрывает все расходы владельца полного полиса на лечение в санатории, экстренные, плановые врачебные осмотры, проведение полного перечня необходимых исследований, включая массажные услуги.

Стоит ли овчинка выделки?

ДМС – это полная свобода выбора. Вы самолично выбираете себе программу медицинского страхования, самую достойную вашего внимания. Страховщик при этом дает полезные консультации по выбору именно вашего варианта. Не забывайте, что:

При наличии полиса ДМС всю ответственность за здоровье человека берет на себя компания-страховщик. Страхователи в первую очередь заинтересованы здоровьем своего клиента.

Обладатель любого полиса ДМС получает и существенные плюсы:

    Экономия времени. Вам не придется простаивать в очередях в поликлинике (обладатель ДМС имеет право важно прошествовать к врачу, не стоя в очереди). Перед вами раскрыты двери любых, даже самых рейтинговых медицинских клиник VIP уровня (включенных в программу страхования).

Такие клиники расположены практически в любом городе России.

При этом качество услуг строго курируется экспертами компании-страховщика. При возникновении любых спорных моментов страховщики всегда будут поддерживать ваши интересы.

Страховая компания может заключать договор с обслуживанием в любой клинике, которая является самой удобной для клиента.

Совет. Тщательно подходите к выбору компании-страховщика при оформлении ДМС! Разузнайте, как следят специалисты-страховщики за уровнем сервиса обслуживания клиентов. Обеспечивают ли им правовую защиту.

Знайте, что чем дольше компания работает в сфере страховых медицинских услуг, тем качественней у нее медицинское страхование.

Капля дегтя

Но полис ДМС доступен не всем. В оформлении такого вида услуги могут отказать в следующих случаях:

  • Возраст клиента превышает 75-80 лет.
  • При наличии инвалидности 1 и 2 группы.
  • При наличии онкологии, туберкулеза, СПИДа.
  • С врожденными проблемами со здоровьем (не всегда).

Вы лишитесь права на страховку, если причините вред здоровью, участвуя в противоправных действиях (несанкционированные митинги, забастовки). Также компания откажется от вас, если вы получите травму, будучи в подпитии.

Оформлять ли полис ДМС или ограничиться ОМС? Это решать вам. Но в любом случае, полисы медицинского страхования нужно получать не тогда, когда вы в «полумертвом» виде являетесь в поликлинику. Возьмите на вооружение принцип нашего отечественного страхования: «Позаботься о себе, будучи здоровым!».

[2]

Виды медицинского страхования. Отличительные особенности обязательного и добровольного медицинского страхования.

Медицинское страхование— форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных средств.

Читайте так же:  Бесплатная юридическая консультация в самаре

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц — все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие — через орган исполнительной власти (Комитет по здравоохранению РФ, например).

Добровольное медицинское страхование(ДМС)является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

ДМС принято подразделять на индивидуальное(учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и наколлективное(учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Добровольное страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель — предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

[3]

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС — принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена стра­ховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Имеются и другие не менее существенные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании. » обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицин­ских и иных услуг сверх установленных программами обяза­тельного медицинского страхования.

ОМС в отличие от ДМС охватывает все страховые риски независимо от их вида.

ОМС является всеобщим, а добровольное может быть коллективным и индивидуальным.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают для работающих граждан — работодатели, а для неработающих государство (органы местной исполнительной власти). При обязательном медицинском страховании страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при добровольном медицинском страховании договор заключается только на добровольной основе.

Деятельность по обязательному медицинскому страхованию осуществляется на некоммерческой основе, а добровольное медицинское страхование представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в со­ответствии не только с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ», но и другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность.

В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового пе­риода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обя­зательное медицинское страхование для предприятий, органи­заций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При, добровольном медицинском страховании перечень услуг, и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при добровольном меди­цинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учрежде­нием, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

Виды и программы медицинского страхования в РФ

До перестройки и появления в России множества страховых компаний все было ясно: медицинскую помощь можно получить в поликлинике, больнице или санатории. Непонятное словосочетание «медицинское страхование» появилось в 90-х годах. Но до сих пор немногие россияне понимают, как устроена российская медицина, какие медицинские услуги предоставляются бесплатно, а за какие надо платить.

Читайте так же:  Юрист по разделу имущества супругов после развода в воскресенске

Понять это действительно не просто, а подчас невозможно, даже с привлечением специалистов Минздрава. Мир российской медицины запутан и сложен. Но в его основах разобраться все-таки можно и нужно. Мало людей могут обойтись на протяжении жизни без медицинской помощи.

Страховые компании России работают по двум видам: обязательному и добровольному медицинскому. Это основные виды медицинского страхования граждан.

Медицинское страхование относится к личным видам страхования. Это значит, что в договоре страхования всегда присутствует застрахованный – конкретное физическое лицо, которому оказываются медицинские услуги.

В случае если человек сам оплачивает медицинские услуги, он является одновременно страхователем и застрахованным. Ни один вид медицинского страхования не предполагает выплаты в денежной форме.

Обязательное медицинское страхование

По обязательному медицинскому страхованию государство, которое является страхователем, гарантирует бесплатный, оговоренный договором перечень медицинских услуг всем жителям страны, имеющим российское гражданство.

В соответствии с законодательством определены виды программ медицинского страхования, предоставляемых россиянам. Всего программ три. Две из них – базовая и программа, в которую входят услуги скорой помощи, диспансеров, обеспечение бесплатными лекарствами – финансируются из бюджета федерального уровня, а третья – за счет местных бюджетов.

Каждый Субъект РФ имеет право расширить базовую программу за счет собственных средств. Все медицинские услуги по этим программам бесплатны. Поэтому обязательное медицинское страхование является видом социального страхования.

Финансирование базовой программы происходит из Фонда ОМС Субъекта РФ. Фонд формируется из взносов, которые платят работодатели. Чем выше зарплата в регионе, чем больше работающих и меньше пенсионеров, тем больше средств в Фонде. Средства за неработающих (детей, пенсионеров), вносятся из бюджета регионов. Поскольку многие регионы дотационные, недофинансирование Фондов ОМС явление обычное. Это отражается на качестве оказания медицинских услуг по программам ОМС.

До принятия в 2011 году нового закона «Об обязательном медицинском страховании» единого вида страхового полиса не было. Новый закон предусматривает единый вид полиса медицинского страхования, который действует на всей территории России.

Добровольное медицинское страхование

Растущее благосостояние отдельных категорий россиян, неудовлетворенность системой ОМС, появление новых дорогостоящих видов лечения привело к появлению добровольного медицинского страхования. Этот вид страхования предусматривает предоставление платных медицинских услуг. Страхователями, оплачивающими эти услуги, могут выступать юридические лица, которые заключают договор медицинского страхования со страховой компанией, имеющей лицензию по этому виду.

Договор всегда заключен в пользу сотрудников страхователя, а список застрахованных по договору с указанием фамилий, и некоторых других данных. На каждого застрахованного страховая компания оформляет полис, содержащий сведения о медицинских организациях, к которым прикреплен застрахованный, координаты страховой компании, телефон для экстренной связи с сотрудниками отдела добровольного медицинского страхования.

Ведущие страховые компании с лицензией на добровольное медицинское страхование, имеют телефон, по которому круглосуточно в экстренных случаях можно связаться с сотрудником отдела ДМС (как правило, врачом) для решения неотложных вопросов (госпитализации, неотложной помощи и т.п.).

Добровольное медицинское страхование бывает двух видов: рисковое и депозитное. При рисковом страховании в договоре фиксируется определенная страховая сумма и довольно «скромный» перечень оказываемых медицинских услуг. Рисковый договор не предполагает дополнительной уплаты страховой премии в случае превышения страховой суммы.

При ее превышении оплата происходит за счет страховой компании. Именно поэтому подобные договоры заключаются либо со страхователями — юридическими лицами, заключающими договор ДМС в отношении небольшого числа сотрудников. В этом случае возможные убытки компании относительно невелики. Либо с физическими лицами, которые проходят медицинское обследование до заключения договора с целью оценить здоровье потенциального застрахованного лица и таким образом оценить возможные риски.

Депозитное ДМС более понятно: на каждого застрахованного предприятие определяет фиксированную сумму. Страховая компания ведет учет по каждому застрахованному, а при расходовании депозитного взноса, он увеличивается. Подобные договоры страхования заключаются с крупными предприятиями. Как правило, в договор входит обязательная диспансеризация.

Программы ДМС невероятно разнообразны. Ограничение только одно – финансовые возможности страхователя. Различные виды программ медицинского страхования могут состоять только из лечения в поликлинике, включать госпитализацию, санаторное лечение, любые медицинские услуги в зарубежных клиниках – любой каприз страхователя, способного оплатить дорогие программы.

Выбор за клиентом

Страховая компания — посредник между страхователем и медицинскими учреждениями. Можно обратиться непосредственно в медицинское учреждение. Но в больших городах, с огромным количеством поликлиник, больниц, медицинских центров возникает вопрос выбора, который довольно трудно сделать при отсутствии соответствующей информации.

Сотрудники страховой компании этой информацией владеют. Во многие престижные лечебные учреждения попасть «с улицы» невозможно, что легко сделать через страховую компанию. Страховая компания экономит время застрахованного, принимая на себя функции записи к врачу на определенное время. И, наконец, отслеживая оказанные медицинские услуги, сотрудники страхователя, преимущественно врачи по образованию, избавляют страхователя от лишних расходов.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Два вида медицинского страхования в России ориентированы на людей с разными финансовыми возможностями. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Но возможность выбора между ними, гарантированное социальное страхование в виде обязательного медицинского страхования, дают возможность позаботиться о своем здоровье.

Виды и программы медицинского страхования в рф
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here