Страховая отказывает в выплате возмещения вреда здоровью

Описание страницы: страховая отказывает в выплате возмещения вреда здоровью - 2020 от профессионалов для людей.

Бесплатная Горячая Линия

+7 (499) 322-28-05

Время работы горячей линии ежедневно с 9:00 до 22:00

Жалобы с сайта принимаются круглосуточно

    Как вернуть деньги без обращения в суд Как получить компенсацию морального вреда Как вернуть вынужденные расходы Как наказать недобросовестного продавца

* Проект реализован в рамках ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА № 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г.

Страховая отказала в выплате

Отказ страховой компании платить страховое возмещение – распространенная ситуация. А самая большая ошибка страхователя –считать, что правила и условия страхования одинаковы у всех страховщиков и разница между их продуктами только в цене и уровне сервиса.

В результате, страхователь не изучает страховой договор и правила страхования, а получив отказ, недоумевает почему страховая отказала ему в выплате.

В каких случаях отказ страховой имеет законные основания и что делать страхователю, если он не согласен с мнением страховщика? Разберемся.

Законность отказа страховщика

Делятся такие отказы на две категории: обоснованный, то есть законный, и необоснованный, не имеющий законных оснований.

Отказ в страховой выплате считается обоснованным, если произошедшее событие не подпадает под страховой случай ни по законам, регулирующим сферу страхования, ни по правилам страхования.

Необоснованным считается отказ, когда по закону или договору страхующее лицо обязано произвести выплату, но ссылаясь на разного рода причины этого не делает.

Будьте внимательны! Компании-страховщики зачастую в своих отказах ссылаются на пункты страхового договора. Но не всегда договор соответствует законам, действующим на момент его подписания. Условия такого договора могут быть оспорены в суде.

Неотъемлемой частью страхования служат правила страхования, где и содержится полный и подробный перечень оснований отказа в страховой выплате. Выдаются они страхователю при заключении договора (ст. 943 ГК, ст. 3 Закона N 4015-1). Это объемный документ на 30-40 листах, отличающийся у разных страховых компаний и его изучению, как правило, страхователи не уделяют должного внимания. Узнать относится ли произошедший случай к страховому можно из этого документа.

Что делать, если отказано в страховой выплате?

Каким должен быть порядок действий страхователя, если страховщик отказывается платить или занижает положенную выплату, итак:

  1. Обратиться к страховщику и получить акт осмотра авто. В нем указываются все повреждения, которые были выявлены и зафиксированы представителем страховой компании при осмотре. На его основании следует провести независимую техническую экспертизу, которая покажет реальный ущерб, причиненный авто.
  2. Обратиться в отделение банка и получить выписку о том, какая сумма была выплачена, если выплата производилась.
  3. Обращаясь в страховую с заявлением о выплате возмещения, страхователь передавал оригиналы документов. Это может быть справка о ДТП, постановление об админответственности, извещение о страховом событии и т.д. Если копий этих документов не осталось у страховщика на руках, следует попросить страховую сделать их. Либо копии следует получить в компетентных органах.
  4. Провести независимую техническую экспертизу. Не забудьте пригласить на осмотр авто независимым экспертом представителя страховой компании, уведомив его о дате проведения письменно под роспись.

Собрав все документы, можно начинать готовить претензию в страховую компанию.

Претензионная работа

Перед обращением с иском в судебную инстанцию целесообразно пройти процедуру мирного урегулирования спорного вопроса. Если спор получится решить миром, это избавит страхователя от лишних трат, связанных с проведением судебного процесса.

Для этого на имя руководителя страховой компании направляется письмо-претензия.

Примечание! Метод добровольного разрешения спорной ситуации не является обязательным согласно законодательству о защите прав потребителей.

В письме указываются данные страхователя, описывается событие наступления страхового случая, величина причиненного вреда, в том числежизни и здоровью, требования с обоснованием своего несогласия с действиями адресата. Производится опись приложенных обосновывающих документов.

Претензия направляется оппоненту либо заказным письмом с уведомлением, либо передается нарочно с отметкой на своем экземпляре о дате получения.

После получения страховщиком претензии он в течение десяти дней, без учета нерабочих праздничных дней, обязан рассмотреть ее и удовлетворить требование страхователя либо направить мотивированный отказ (п. 1 ст. 16.1 ФЗ N 40).

Внимание! Страховщик обязан уплатить страховую выплату в не оспариваемой им части (п. 4.25 Положения Банка РФ N 431-П).

Если страховщик откажется удовлетворить требования или в законный срок не поступит ответ, то следующим шагом будет обращение в суд.

Совет! Избежать судебной тяжбы возможно, подав жалобы в союз, защищающий права страхователей, прокуратуру и/или Банк России (ст. ст. 30, 41 ФЗ N 4015-1).

Что нужно для обращения в суд?

Пострадавшее лицо наделено правом обращения в суд с исковым заявлением о взыскании страхового возмещения. Вместе с тем, в суде можно требовать выплаты неустойки, морального вреда и наложения штрафа (ст. 16.1 ФЗ N 40-ФЗ, ст. 15 Закона 2300-1, ПП ВС от 28.06.2012 N 17).

В суд подается исковое заявление, в котором указываются данные сторон, наименование суда и сумма иска.

Во вступительной части описываются возникшие отношения с фирмой-страховщиком с обозначением даты заключения договора в.

Затем следует описательная часть, где в хронологическом порядке с указанием конкретных дат события, описываются обстоятельства возникновения страхового случая, попытки урегулирования спора, действия (бездействия) страховщика и другие имеющие отношение к делу факты, обосновываются требования со ссылками на нормы закона.

К иску прилагают имеющие отношение к страховому случаю документы, претензия и при наличии ответ или отказ страховщика, жалобы в другие инстанции и ответы на них.

Для положительного судебного исхода рекомендуется собрать максимальное количество доказательств незаконного отказа в выплате. Здесь пригодятся и свидетели происшествия, независимая экспертиза с оценкой ущерба, фото-видеосъемка и другие материалы.

При подаче иска страхового характера госпошлина не уплачивается.

В случае выигрыша судебного процесса виновная сторона-страховщик помимо выплаты возмещения, оплачивает:

  1. Судебные издержки, в которые входят услуги юриста, оплата альтернативной экспертизы. Но нужно иметь в виду, что такие расходы суд не всегда обязывает возместить в полном объеме.
  2. Моральный ущерб.
  3. Неустойку, которую можно требовать при отказе в выплате или заниженной сумме. Здесь нужно учесть, что неустойка оплачивается с суммы недоплаты.

Имейте в виду! Во избежание отказа выплаты возмещения по собственной вине рекомендуется предоставлять вовремя документы и информацию о страховом случае с полным пакетом нужных документов, не искажать информацию, которая предоставляется страховщику и внимательно изучить страховой договор.

По случаям, не указанным в договоре, страховые выплаты не производится.

Читайте так же:  Ипотека под материнский капитал в сбербанке

Анализ страховых случаев показывает, что получить выплату не так просто, как кажется на первый взгляд. И если знаний не достаточно, то для получения желаемого результата лучше привлечь к работе профессионального юриста с соответствующим опытом.

Практика взыскания возмещения по страхованию жизни

По статистике Судебного департамента при ВС, в федеральные суды общей юрисдикции и мировые суды за 2017 год поступило 2457 дел о взыскании возмещения по страхованию жизни, из которых 2030 удовлетворено, 236 удовлетворено частично и по 196 делам отказано в удовлетворении. По удовлетворенным искам суды взыскали в общей сложности 139 млн руб., включая моральный вред. Чтобы страхователю добиться выплаты возмещения, главное – доказать, что случившееся событие относится к страховому случаю.

В пользу страхователя

Олег Азриев* перед путешествием в Республику Кипр застраховал свою жизнь по риску «медицинские услуги и медико-транспортные расходы» и дополнительному риску «спорт» в компании ООО «Зетта страхование». Страховая сумма составила €100 000. В период действия договора Азриев занимался дайвингом, и у него возникли симптомы декомпрессионной болезни. Лечение в кипрской клинике стоило €33 545.

Когда Азриев обратился в страховую, ему возместили лишь €9610, сообщив, что его случай не страховой. Черемушкинский районный суд и Московский городской суд поддержали компанию: по их мнению, декомпрессионная болезнь возникла у Азриева не в результате занятий дайвингом как спортивной дисциплиной, а из-за подводного плавания. Суды также сослались на то, что оплата специфического лечения — гибербарической оксигенизации и реабилитация не являются страховыми случаями. Кроме того, истец каких-либо расходов на оплату своего лечения не понес, в связи с чем требовать оплаты может только клиника.

Верховный суд напомнил: добровольная выплата страховщиком части возмещения свидетельствует о признании им факта наступления страхового случая. Значит, страховщик обязан доплатить возмещение (п. 3 ст. 10 закона об организации страхового дела). При этом, как отметил ВС, нижестоящие суды не определили: входят ли в состав медицинских расходов какие-либо расходы, не связанные с гибербарической оксигенизацией и реабилитационным лечением. Также суды не установили, указана ли клиника в договоре личного страхования в качестве выгодоприобретателя. Поэтому ВС отменил вынесенные акты и направил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции (№ 5-КГ18-118).

«ВС обосновано отправил это дело на пересмотр. Дело в том, что нижестоящие суды не дали надлежащего толкования договору и тому, как в условиях полиса был обозначен объем страхового покрытия под названием «спорт». Очень неочевидный вывод судов о том, что право требовать возмещение по дополнительным расходам имел не сам застрахованный, а клиника», – считает партнер «Первой Юридической Сети» Павел Курлат.

ВС в очередной раз выступил в качестве учительницы, которая возвращает материал на «работу над ошибками». И как следует из текста определения – ошибками грубыми

Сергей Кислов, партнёр КА Ковалев, Тугуши и партнеры Ковалев, Тугуши и партнеры Федеральный рейтинг группа Арбитражное судопроизводство (крупные споры — high market) группа Банкротство группа Корпоративное право/Слияния и поглощения группа Разрешение споров в судах общей юрисдикции 4 место По выручке на юриста (Меньше 30 Юристов) 27 место По выручке 30-31 место По количеству юристов ×

Игорь Филатов* заключил договор страхования от несчастных случаев, в период действия которого получил первую группу инвалидности. Согласно договору, наступление инвалидности в результате несчастного случая отнесено к страховым рискам, но страховая решила ему не платить – поскольку инвалидность была установлена в результате заболевания. Однако суды поддержали страхователя, а ВС указал: и в заявлении, и в полисе отсутствует указание на какое-либо различие между наступлением инвалидности от несчастного случая и от заболевания. Сведений о программах, предусматривающих страхование лишь от болезни или от болезни в дополнение к несчастному случаю, не имеется. Поэтому страхователь получил 1 млн руб. возмещения и 300 000 руб. компенсации морального вреда (№ 18-КГ17-27).

Нельзя, чтобы правила страхования создавали для страхователя неопределенность. Условия договора должны толковаться с учетом воли страхователя и целей самого договора

Ольга Бенедская, советник Муранов, Черняков и партнеры Муранов, Черняков и партнеры Федеральный рейтинг группа Арбитражное судопроизводство (крупные споры — high market) группа Международный арбитраж ×

Иван Солнцев* в период действия договора страхования жизни попал в ДТП и получил телесные повреждения. Страховая отказалась выплачивать возмещение, ссылаясь на предоставление клиентом недостоверных сведений. Дело в том, что при заключении договора Солнцев указал, что не страдает какими-либо заболеваниями, не является инвалидом и документы на установление группы инвалидности не подавал. При этом он приложил справку, согласно которой является инвалидом 2-й группы по общему заболеванию.

Кузьминский районный суд поддержал страховщика, а Мосгорсуд – страхователя. Апелляция отметила: если страхователь сообщил недостаточно обстоятельств либо есть сомнения в их достоверности, страховая могла сделать письменный запрос и все уточнить. В указанном деле такого запроса не было, дополнительные сведения не истребовались, здоровье Солнцева страховщик не проверял. Кроме того, временная нетрудоспособность возникла у клиента вследствие полученных травм при ДТП и не состоит в причинно-следственной связи с установленной инвалидностью. Поэтому судебная коллегия Мосгорсуда взыскала страховое возмещение, неустойку, компенсацию морального вреда, штраф и расходы на оплату услуг представителя (№ 33-47972/2017).

Олег Мухин* принял участие в Программе добровольного коллективного страхования, а спустя время умер от рака верхней доли правого легкого. Его наследник обратился за выплатой возмещения, но получил отказ: при заключении договора Мухин указал на отсутствие у него сердечно-сосудистых заболеваний. Тогда наследник подал иск о взыскании страхового возмещения в размере остатка кредитной задолженности на дату наступления страхового случая, а также положительной разницы между страховой выплатой и остатком задолженности, компенсации морального вреда и судебных расходов. Страховщик предъявил встречный иск о признании договора недействительным. Басманный районный суд Москвы постановил взыскать в пользу банка страховое возмещение, а в пользу наследницы – страховое возмещение, убытки, расходы по уплате госпошлины и юруслуг. В удовлетворении встречных требований суд отказал. Он сослался на то, что смерть застрахованного лица произошла вследствие заболевания, не соотносящегося и не состоящего в причинно-следственной связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мосгорсуд подтвердил правильность этого решения (№ 33-38962/2017).

Читайте так же:  Образец договора купли-продажи строения

В пользу страховщика

Ирина Федина* заключила с ОА «СОГАЗ» договор личного страхования, но при заполнении анкеты не указала, что перенесла несколько операций и проходила лечение. В период действия договора Федина скончалась из-за развившегося после гастропластики перитонита. Ее наследник обратился за страховой выплатой, но получил отказ. В суде ОА «СОГАЗ» ходатайствовало о назначении посмертной судебно-медицинской экспертизы, которая установила: Федина страдала тяжелой формой ожирения, выраженной в нарушении пищевого поведения, в связи с чем ей был проведен целый ряд бариатрических операций. При этом каждая последующая операция была следствием неэффективности предыдущей и возникающих послеоперационных осложнений. Сокрытие этих сведений при заключении договора страхования привело к тому, что Кунцевский районный суд и Мосгорсуд встали на сторону страховой компании (№ 33-6150/2018).

Следует отличать освобождение от выплаты страхового возмещения (ст. 963-964 ГК) от отказа в выплате страхового возмещения вследствие того, что заявленное событие не является страховым случаем

Евгений Петров* заключил договор личного страхования, в котором в качестве рисков указывались болезнь, смерть, инвалидность 1 и 2 группы и временная утрата трудоспособности из-за несчастного случая. В период действия договора Петров скончался от острой сердечной недостаточности, развившейся в результате заболевания сердца. В анкете Петров указывал, что никогда не страдал от заболеваний сердечно-сосудистой системы, но страховая представила доказательства хронической болезни клиента. Это обстоятельство привело к тому, что Мосгорсуд признал договор страхования недействительным, а наследники Петрова не получили страховое возмещение (№ 33-1268/2018).

* – имя и фамилия изменены редакцией.

«Ушиб раздора»: ВС объяснил страховым компаниям, какие травмы оказывают вред здоровью

Житель Новосибирска вместе с супругой попал в аварию. Их признали пострадавшими. Жена получила травмы, поэтому за возмещением ущерба автовладелец обратился в страховую компанию виновника ДТП. Однако выплачивать деньги страховщик отказался. Пострадавшая получила лишь ушиб, который не считается вредом здоровью, объянил он. Первая инстанция и апелляция с этим согласились, но иначе решил ВС.

В конце декабря 2014 года Андрей Дубин* на своем автомобиле Honda столкнулся с Suzuki, за рулем которого находилась Инна Мурина*. Последнюю и признали виновником аварии. В результате ДТП жена Дубина, сидевшая на пассажирском сидении, получила сотрясение головного мозга и ушиб челюсти. Это зафиксировали в медицинских документах (прим. ред.она обратилась в больницу сразу после случившегося). Однако позже судмедэксперт обнаружил у Дубиной только ушиб – диагноз «сотрясение головного мозга» не подтвердился. Машине же супругов был нанесен ущерб в размере 402 000 руб.

Весной 2015 года Дубин подал заявление о выплате возмещения в «РЕСО-Гарантия», где была застрахована гражданская ответственность виновницы ДТП. По закону потерпевший не может просить свою страховую компанию о прямом возмещении ущерба, если вред причинен не только транспортному средству, но и здоровью пассажира (ст. 14.1 ФЗ «Об обязательном страховании ответственности владельцев транспортных средств»). Однако выплачивать деньги «РЕСО-Гарантия» отказалась: в документах из ГИБДД нет информации о травмах пассажира в этом ДТП, мотивировала страховая компания.

Вред или нет?

Дубин обратился в Ленинский районный суд Новосибирска. Он потребовал взыскать с «РЕСО-Гарантия» страховое возмещение, неустойку за отказ добровольно выплатить деньги и компенсацию морального вреда (дело № 2-4188/2015

М-2812/2015). Страховщик, в свою очередь, со ссылкой на заключение судмедэксперта заявил, что травму Дубиной нельзя квалифицировать как вред здоровью. И судья Людмила Ветошкина пришла к аналогичному выводу, отказав Дубину в иске.

Утверждение о травме опровергается медицинским заключением, которое отрицает сотрясение головного мозга у потерпевшей, указала судья. Ушиб же формально не считается вредом здоровью, решил медэксперт. Кроме того, обращается внимание в судебном решении, сама Дубина ни за страховым возмещением, ни с исковыми требованиями к ответчику не обращалась. Апелляция оставила такое решение без изменений.

Дело дошло до Верховного суда, которая с таким подходом не согласилась. ВС пояснил, что новосибирские суды не учли положения «Правил расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего». Документ утвержден постановлением Правительства от 15 ноября 2012 года № 1164 и разъясняет, что «ушибы, разрывы и иные повреждения мягких тканей отнесены к вреду здоровью потерпевшего и подлежат возмещению страховщиком причинителя вреда» (п. 43). В итоге «тройка» под председательством Вячеслава Горшкова акты нижестоящих инстанций отменила и отправила дело на новое рассмотрение обратно в Новосибирский областной суд (прим. ред.на настоящий момент спор пока не рассмотрен).

Мнение экспертов «Право.ru»: «Страховщиков неправильно делить на «своих» и «чужих»

По словам адвоката Евгения Забуги, это дело наглядно демонстрирует, что нижестоящие инстанции игнорируют буквальное содержание норм Закона об ОСАГО: «Появившаяся в 2007 году ст. 14.1 этого закона «о прямом возмещении убытков», казалось бы, не должна вызывать каких-либо сложностей в применении». Отношения по ОСАГО, как правило, являются потребительскими и ограничивать доступ потерпевшего к страховщику является нарушением смысла таких взаимодействий, добавляет юрист: «Страховые компании – профессиональные и равноправные участники многомиллионного рынка услуг, поэтому, с точки зрения защиты прав потребителя, делить указанные фирмы на «своих» и «чужих» в корне неверно по отношению к пострадавшей стороне».

Алексей Токарев, адвокат, управляющий партнёр АБ Trust, отмечает, что спорную ситуацию осложнил следующий аспект – у потерпевшего отсутствовала утрата здоровья, то есть он мог работать и вести прежний образ жизни, но при этом тратил деньги на диагностику и лечение ушиба. В практике судов такие случаи были исключительными, подчеркивает юрист: «Указанное дело является показательным для потерпевших и судов, потому что ранее судебные инстанции удовлетворяли такие исковые заявления, только если у потерпевшего была утрата трудоспособности от повреждения».

*имена и фамилии участников процесса изменены редакцией

Решением суда с ООО «Росгосстрах» в пользу Доверителя взыскана страховая выплату за причинение вреда здоровью в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья в полном размере

Именем Российской Федерации

ДД.ММ.ГГГГ Самарский районный суд в составе:

председательствующего судьи Коваленко О.П.

при секретаре Усенко А.О.,

с участием представителя прокуратуры Малафеева А.С.,

рассмотрев открытом судебном заседании гражданское дело № по иску Ю. к ООО «Росгосстрах» о взыскании страховой выплаты в части возмещения вреда, причиненного здоровью гражданина,

Читайте так же:  Как нотариус производит поиск наследников

В судебном заседании представитель истца Антонов А.П., действующий на основании доверенности исковые требования к ООО «Росгосстрах» о взыскании в счет компенсации затрат на лечение, диагностику, консультации специалистов, а также на покупку лекарственных средств денежных средств поддержал в полном объёме и просил удовлетворить по изложенным в иске основаниям в сумме № рублей.

Представитель ООО «Росгосстрах» по доверенности Каранова Е.С. в судебном заседании исковые требования не признала, просила в иске отказать, полагая, что ответчик не нарушил права истца, поскольку по вине самого истца, который не предоставил реквизиты банковского счета, оригиналы необходимых для выплаты документов, страховая выплата не была осуществлена. Полагала, что истец, обращаясь с указанным иском в суд, злоупотребляет своими правами. Указала, что ранее уже истцу было отказано в аналогичном иске по тому же основанию и предмету.

Выслушав представителей сторон, заключение прокурора, полагавшего исковые требования удовлетворить, исследовав материалы дела, обозрев медицинские карты Ю. и оригиналы квитанций об оплате лечения, суд приходит к следующему.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В соответствии с п. п. 3, 4 ст. 931 ГК РФ в случае, когда ответственность за причинение вреда застрахована в силу того, что ее страхование обязательно, лицо, в пользу которого считается заключенным договор страхования, вправе предъявлять непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в пределах страховой суммы. Договор страхования риска ответственности за причинение вреда считается заключенным в пользу лиц, которым может быть причинен вред.

В соответствии со ст. 6 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (в соответствующей редакции, действующей на момент ДТП), объектом обязательного страхования являются имущественные интересы, связанные с риском гражданской ответственности владельца транспортного средства по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства на территории Российской Федерации.

В силу ст. 7 данного Федерального закона, страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от их числа в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, не более 160 тысяч рублей.

Согласно ст. 12 вышеуказанного закона, размер страховой выплаты, причитающейся потерпевшему в счет возмещения вреда, причиненного его здоровью, рассчитывается страховщиком в соответствии с правилами главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Аналогичное положение содержится в п. 49 Правил обязательного страхования гражданской ответственности транспортных средств, утвержденных постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ г., действующих на дату ДТП (далее по тексту Правила)

Пунктами 55, 56 вышеуказанных Правил установлен ограниченный объем ответственности страховых компаний при предъявлении требований о возмещении дополнительно понесенных потерпевшим расходов. При этом ответственность страховой компании наступает в случае документального подтверждения фактической оплаты потерпевшим стоимости дополнительно понесенных расходов.

Согласно разъяснениям, содержащимся в подп. «б» п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью граждан», судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако, если потерпевший нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов

[3]

В судебном заседании установлено и подтверждено материалами дела, что ДД.ММ.ГГГГ г. в 10 часов 30 минут на 5 километре подъезда к от автомагистрали М-5 «Урал», на территории муниципального района водитель Бамбуров Н.А., управляя грузовым автомобилем МАН19414, г/н № принадлежащем Васильеву СВ., допустил наезд на пешехода Ю., когда она пересекала проезжую часть автодороги слева направо по ходу движения автомобиля, по нерегулируемому пешеходному переходу.

От удара автомобилем под управлением Бамбурова Н.А. пешеход Ю. получила телесные повреждения: закрытую черепно-мозговую травму — перелом левой височной кости, геморрагический ушиб головного мозга тяжелой степени, кровоизлияние под твердую мозговую оболочку (сознание — не адекватна, возбуждена, приступы возбуждения резко сменяются апатией, психомотерное возбуждение, быстрое истощение, пульс 80 в минуту, артериальное давление 140 и 80 мм. рт.ст.; геморрагический компонент под твердой мозговой оболочкой слева в теменно-височной области и переднем отделе междолевой щели), согласно заключению эксперта от ДД.ММ.ГГГГ г. № расцененные по признаку опасности для жизни как тяжкий вред здоровью.

Водитель нарушил пункты 10.1 и 14.1 Правил дорожного движения РФ, а именно: Бамбуровым Н.А. избрал скорость, не обеспечивающая ему возможность постоянного контроля за движением управляемого им транспортного средства для выполнения Правил, не убедился в отсутствии на пешеходном переходе пешехода, переходящего проезжую часть дороги, не принял возможные меры к снижению скорости вплоть до остановки транспортного средства, что повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью Ю.

Вместе с тем, ДД.ММ.ГГГГ районным судом вынесено постановление об освобождении Бамбурова Н.А. за совершение им преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 Уголовного кодекса Российской Федерации, от уголовной ответственности на основании Постановления Государственной Думы Федерального Собрания РФ «Об объявлении амнистии в связи с 70-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов».

Читайте так же:  «российский капитал» - вклады под самый высокий процент

Гражданская ответственность Бамбурова Н.А. на момент ДТП была застрахована в ООО «Росгосстрах» по страховому полису серия ССС №0649547789.

Ссылаясь на страхование гражданской ответственности причинителя вреда, Ю. обратилась в ООО «Росгосстрах» с заявлением о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина, однако, в связи с непредоставлением реквизитов банковского счета и оригиналов необходимых для выплаты документов, истцу в выплате отказано.

Не согласившись с данным отказом, истец обратился с иском в суд.

Из материалов дела следует, что Ю. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на стационарном лечении в ГБУЗ СО Красноярская ЦРБ с диагнозом: «Ушиб головного мозга. Закрытый перелом левой височной и теменной костей. Ушиб грудной клетки». После чего была выписана на амбулаторное лечение, в ходе которого ей назначалось лечение и лекарственные препараты, направлялась на диагностику.

В материалы дела Ю. также представлены документы, подтверждающие расходы на лечение, диагностику и консультации специалистов: посещение Исаклинской ЦРБ ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб.; посещение СОКБ им. ФИО8 ДД.ММ.ГГГГ г. — 6 410 руб.; посещение и консультация врача-невролога ООО «Вертебра» ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. 00 коп., ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб.; проведение МРТ и ФВД в ОАО «Самарский диагностический центр» ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. 00 коп.; посещение и консультация врача-хирурга ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № им. ФИО9 » ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. 00 коп.; посещение и консультация врача-невролога НАО «Санаторий Металлург» ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. 00 коп.; посещение СОКБ им. ФИО10 ДД.ММ.ГГГГ — № руб. 00 коп., ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. 00 коп.; посещение и консультация врача-офтальмолога и функциональная диагностика НАО «Санаторий Металлург» ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. 00 коп., всего на общую сумму № руб. 00 коп.; а также расходы на покупку лекарственных средств: ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп.; 27. февраля 2015г. — № руб. № коп.; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. № коп..; ДД.ММ.ГГГГ г. — № руб. 00 коп., ДД.ММ.ГГГГ – № руб. № коп., а всего на общую сумму № руб.

Таким образом, согласно представленным документам истцом понесены дополнительные расходы на лечение всего в размере № рублей.

Факт нуждаемости истца подтверждается представленными истцом амбулаторной картой и медицинскими документами.

Также установлено, что истец не имел право на их бесплатное получение, что подтверждается полисом обязательного медицинского страхования (ОМС), полученным Ю. только ДД.ММ.ГГГГ после получения ДД.ММ.ГГГГ разрешения на временное проживание лица без гражданства в Российской Федерации Таким образом, до этого времени у истца не было объективной возможности получить полис ОМС, у нее отсутствовало право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.

Указанные обстоятельства не опровергнуты ответчиком, в силу ст. 56 ГПК РФ соответствующие допустимые доказательства не представлены.

Таким образом, суд приходит к выводу, что указанные расходы подлежат возмещению, всего на сумму № рублей, поскольку у Ю. имеется право на возмещение понесенных расходов, в том числе на приобретение лекарственных средств, диагностику и консультацию специалистов, и указанные расходы не могли быть получены ею бесплатно.

Взыскиваемая сумма страхового возмещения не превышает лимит страховой суммы.

Доводы представителя ответчика о том, что страховая компания не нарушала права истца на получение страховой выплаты, спор возник по вине истца, не представившего полный комплект оригиналов документов для осуществления выплаты, реквизиты банковского счета, не может повлечь отказ во взыскании необходимой и подтвержденной документально страховой выплаты.

[2]

Несостоятельными являются доводы представителя ответчика о злоупотреблении истцом своим правом в связи с обращением в суд. Право граждан на обращение в суд в защиту нарушенных либо оспариваемых прав, свобод или законных интересов закреплено в ч. 1 ст. 46 Конституции Российской Федерации и ч. 1 ст. 3 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Ссылку стороны ответчика на вступившее в законную силу решение Исаклинского районного суда от ДД.ММ.ГГГГ об отказе истцу в удовлетворении аналогичных требований к ответчику суд не принимает во внимание, поскольку основанием для отказа в иске послужило не обращение Ю. в досудебном порядке в страховую компанию с требованием о выплате страхового возмещения, связанного с компенсацией расходов на лечение. Судом установлено, что после вынесения данного решения истец обратился с указанным заявлением к страховщику, однако, выплату страхового возмещения не получил. В связи с неудовлетворением его требования в досудебном порядке, истец вновь обратился с настоящим иском в суд. Таким образом, изменилось основание иска, соответственно, суд не усматривает оснований для прекращения производства по делу.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований.

Между тем, суд не находит правовых оснований для взыскания штрафа в пользу истца в соответствии со п.6 ст. 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», поскольку как следует из материалов дела, ООО «Росгосстрах» было отказано в выплате страхового возмещения в связи с не предоставлением оригиналов соответствующих документов. Доказательств, свидетельствующих о предоставлении истцом данных документов ответчику, в материалах дела не имеется.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ООО «Росгосстрах» подлежит взысканию госпошлина, пропорционально удовлетворенным требованиям, в размере № рублей в доход местного бюджета, поскольку истец освобожден от уплаты госпошлины.

Руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Исковые требования Ю. к ООО «Росгосстрах»– удовлетворить.

Взыскать с ООО «Росгосстрах» в пользу Ю. страховую выплату за причинение вреда здоровью в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья в размере № рублей.

Взыскать с ООО «Росгосстрах» в муниципальный бюджет г.о. Самара сумму госпошлины в размере № рублей

Решение может быть обжаловано в апелляционную инстанцию Самарского областного суда через суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Решение в окончательной форме изготовлено ДД.ММ.ГГГГ г.

Пять уловок страховщиков для отказа в выплате – как их избежать

Международная конфедерация обществ потребителей (КонфОП) поделилась любопытными случаями отказов, с которыми в КонфОП столкнулись, исследуя прозрачность условий страхования у крупных страховщиков, а Сравни.ру подготовил советы, как не стать героями таких историй.

Читайте так же:  Надбавка к пенсии за 40 лет стажа

Купил холодильник – сам виноват


Клиент застраховал свою квартиру и имущество (бытовую технику, отделку, конструктивные элементы), в договоре содержалась соответствующая опись. Затем он купил холодильник. В какой-то момент холодильник загорелся, возник пожар. Но в выплате клиенту было отказано, потому что по договору он должен был уведомить страховщика о любом изменении степени риска и перечня застрахованного имущества – в том числе и о покупке холодильника.

Страховать нельзя – страхуем

Была застрахована квартира в «хрущевке». Но по условиям договора, на страхование принимаются квартиры в зданиях, построенных после 1980 года, а клиент, покупая полис, все условия не прочел. Он узнал о них позже – когда при наступлении страхового случая, ему ничего не выплатили.

Это не единичный случай. «Иногда страховые компании, например, продают страховой полис инвалиду, хотя в правилах страхования написано, что людей с ограниченными возможностями страховать нельзя», – рассказывает председатель правления КонфОП Дмитрий Янин.

Перелом – не страховой случай


Пенсионер купил полис медицинского страхования на период пребывания за границей. Во время своей прогулки мужчина упал и сломал шейку бедра. В больнице ему сделали операцию по эндопротезированию. Все формальности, связанные с извещением страховой компании, были соблюдены. Когда пострадавший обратился за выплатами, ему возместили только услуги скорой помощи, расходы по пребыванию в больнице и транспортировке домой. В компенсации расходов на операцию было отказано. Страховщик сослался на пункт в договоре, где сказано, что обращение за медицинской помощью в связи с эндопротезированием – не страховой случай.

Не здоров – не застрахован


Во время отпуска женщине из-за болей в животе потребовалась медицинская помощь. После обследования был поставлен диагноз «гастрит», а стоимость медицинских услуг составила около 3,5 тыс. долларов. Страховая компания отказалась оплатить расходы, ссылаясь на то, что ранее женщина уже обращалась к врачу с жалобами на боль в животе, что следует из ее медицинской карты. В договоре же страхования прописано, что заболевания, которые существовали у страхователя на момент покупки полиса – вне зависимости от того, знал ли сам клиент о наличии этих заболеваний или нет – страховкой не покрываются.

У одного российского крупного страховщика нестраховыми случаями признаются осложнения со здоровьем, наступившие в результате беременности и родов.

Спасение застрахованных – дело рук самих застрахованных


Владелец авто оформил каско. Во время очередной поездки возникло возгорание из-за проблемы с электрикой. Водитель вышел из машины и отошел от нее – очевидно, сработал инстинкт самосохранения. В итоге, в выплате ему было отказано, так как собственник, согласно договору, должен предпринимать разумные меры по спасению своего имущества.

Как избежать уловок


Как ни банально звучит, но нужно очень внимательно читать договор – все лазейки для страховщика содержаться в его тексте. Конечно, с первого раза понять смысл формулировок вроде «…если не будет доказано, что Страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо, что отсутствие у Страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату» действительно сложно. Но на это и расчет – что клиент не дочитает до конца и подпишет то, что есть. Увы, другого варианта, кроме как перечитывать туманные формулировки по нескольку раз – нет.

По данным исследования КонфОП, доступно правила страхования изложены только у 1 компании из 25 крупнейших и только по одному виду страхования – страхованию имущества.

Особое внимание следует уделять ключевым пунктам договора.

При жилищном страховании:

— срок, в течение которого владелец должен уведомить страховщика о наступлении страхового случая;

[1]

— наличие оговорок про время постройки объекта или уровень его износа;

— случаи, исключенные из страхового покрытия – например, покрывает ли страховка ущерб от залива, если квартира находится на последнем этаже, или, если случай произошел в результате поломки стиральной машины.

При покупке страховки для выезда за рубеж:

— перечень страховых случаев (при поездке в экзотическую страну в страховку обязательно должно быть включено лечение при укусах ядовитых насекомых);

— случаи, не попадающие под страховку;

— причины отказа от компенсации расходов;

— порядок извещения страховой компании о наступлении страхового случая (например, чаще всего не стоит вызывать скорую до звонка в страховую);

— на все ли страны распространяется страховка.

При страховании жизни и здоровья:

— перечень того, что исключено из зоны страховой ответственности (к примеру, без выплат можно остаться в результате занятия спортом в момент получения травмы;

— страховщик может отказать в возмещение, если страхователь перед инцидентом выпил вина и т.д.);

— влияет ли на решение о выплате срок лечения (бывают случаи, когда нельзя получить страховку, если на лечение потребовалось меньше 21 дня);

— ограничения по территории действия (допустим, только в России, но не за рубежом).

На надо стесняться. Судиться


Если советы выше не актуальны, так как уже получен отказ в выплате, то следует обращаться в суд. Так, пенсионер из истории номер три в суде заявил, что он обращался за помощью по причине несчастного случая, а не с целью эндопротезирования. Но мировой судья встал на сторону страховой компании. А вот суд апелляционной инстанции удовлетворил требования истца. Решение гласило, что неоднозначность формулировок договора должна толковаться в пользу потребителя.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Страховая деятельность относится к видам услуг, которые регулирует закон о защите прав потребителей. Страхователь может подать иск в суд по месту жительства и не платить госпошлину при обращении в суд. Кроме того, у него есть право требовать возмещения морального вреда, а в видах страхования, для которых размер неустойки за просрочку не определен специальным законом, еще и выплаты неустойки. Ее размер составляет 3% от цены услуги за каждый день просрочки.

Страховая отказывает в выплате возмещения вреда здоровью
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here